Windgassen & Pothmann | Rechtsanwälte

Erklärung

über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht.

Betr.:

Hiermit entbinde ich alle behandelnden Ärzte von der ärztlichen Schweigepflicht. Ich erkläre mich damit einverstanden, daß alle erforderlichen Auskünfte erteilt werden, die im Zusammenhang mit den erlittenen Unfallverletzungen stehen, und daß von allen Berichten, Auskünften und Gutachten den bevollmächtigten Rechtsanwälten

Anschrift Wuppertal
Windgassen & Pothmann
Erholungstr. 19
42 103 Wuppertal

Anschrift Marl
Windgassen & Pothmann
Kolpingstr. 2
45 768 Marl-Polsum

Abschriften zur Verfügung gestellt werden.

Name, Vorname:

Geburtsdatum:

Anschrift:

, den

(Unterschrift)

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Schweigepflichtentbindungserklärung

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